De medicinska åldersbedömningarna - hur kunde det gå så snett?

Under 2021 publiceras en bok med den preliminära titeln "Rättssäkerheten och flyktingarna 2015-2020". Där kommer att finnas två kapitel om åldersbedömningar. Här är en sammanfattning.

Vår hantering av flyktingarna som kom 2015-2016 kommer att gå till historieböckerna – dock inte med någon positiv kommentar. Det blev aldrig någon kris då – myndigheter och civilsamhället klarade tillsammans av att ge dem mat, tak över huvudet, skolor, integration. 

Krisen kom senare, då det blev klart att regeringen aktivt verkade för att göra de 35 000 ensamkommande ungdomarna utvisningsbara. "Vi kan inte ta ansvar för alla Mellanösterns tonårspojkar" sade migrationsminister Morgan Johansson hösten 2016 – innan majoriteten av afghanska asylsökande ens fått påbörja sin asylprövning i Sverige (1). 

Den komponent i asylprocessen som mest diskuterats i media har varit de medicinska åldersbedömningarna som inleddes 2017 med en ny metod.

Enligt FN:s barnkonvention är personer under 18 år att betrakta som barn. De har rätt till särskilda omsorg från samhällets sida, t.ex. skolgång, god man eller annan vårdnadshavare och hälso- och sjukvård (2). Principen om barnets bästa gäller även asylsökande barn (3). Åldersbedömning får aldrig användas rutinmässigt, utan enbart när uppgiven ålder ifrågasätts.

Enligt EU:s asylbyrå EASO ska åldersbedömning användas bara när det finns dokumenterade tvivel om huruvida en person är ett barn eller ej, och tvivelsmålets fördel ska användas generöst (4). I första hand ska tillgängliga bevis granskas, i andra hand icke-medicinska metoder som intervju och psykologisk bedömning. Först därefter kan man ta till undersökning med magnetkamera (MR) och röntgen. Felmarginaler ska anges, och det är felmarginalens lägsta ålder som ska användas.

Det finns ingen internationellt erkänd metod för medicinsk åldersbedömning. De flesta länder kombinerar minst tre olika metoder, och ofta anges ett åldersspann (5–7). I flera länder gör en läkare den slutgiltiga bedömningen. Expertnätverket AGFAD med 130 anslutna forskare, som under 16 år har utvecklat riktlinjer för medicinsk åldersbestämning, förordar tandundersökning, handledsröntgen och datortomografi av nyckelben (8). Det gemensamma för metoderna är osäkerheten när det gäller att bestämma kronologisk ålder.

Tidigare metoder för åldersbedömningar i Sverige (röntgen av visdomständer och handled, med eller utan barnläkarundersökning) kritiserades hårt, och sjukvården var ovillig till att medverka (9–15).

Socialstyrelsen publicerade i april 2016 en rapport där två experter granskat det vetenskapliga underlaget för bedömning av skelettmognad med magnetkamera (MR) med avseende på 18-årsgränsen  (16). Man fann att tillgängliga studier är få, små och inte jämförbara. Trots detta blev rapportens slutsats att ”undersökningar av knäleder med magnetkamera har potential att minska risken för att ett barn misstas för en vuxen”.

Rapporten utsattes för kritik från olika håll (8,17,18). Senare konstaterades att felaktiga statistiska slutsatser hade dragits (19–21). Så småningom drogs rapporten tillbaka med uppgiften om att den skulle revideras (22–24).  Vid förnyad granskning bedömde dock Socialstyrelsen att rapporten var ”inaktuell” (25).

Rättsmedicinalverket (RMV) fick 2016 av regeringen i uppdrag att "med stor skyndsamhet påbörja genomförandet av medicinska åldersbedömningar" på ett rättssäkert sätt  (26). Syftet var i första hand att vuxna asylsökande inte skulle bedömas som minderåriga.

Arbetet leddes av Elias Palm, leg. läkare och specialist i rättsmedicin men utan speciell forskningskompetens. Det är oklart varför man inte valde någon av de etablerade metoder som finns. I stället gick man på resultaten i Socialstyrelsens rapport trots att metoden ännu inte validerats.

Den nya metoden bygger på en kombination av MR av lårbenets nedre del och röntgenundersökning av visdomständer och utförs av anonyma läkare och tandläkare (27). En rättsläkare sätter sedan kryss i ett formulär. Därefter anges hur många procent av populationen (åldersgruppen) som enligt RMV riskerar att felaktigt bli klassificerade som över 18 år (28,29).

Kritiken ledde till flera studier som omprövade värdet av MR knäled. Socialstyrelsens och RMV:s uppskattning, att knät vanligen mognar först vid 24 års ålder, har visat sig felaktig (30–32). Trots detta har RMV fortsatt att använda metoden.

Migrationsverket har skyldighet att göra individuella och sammanvägda bedömningar. Så har inte skett. I stället har man använt statistisk sannolikhetskalkyl. Besluten om åldersuppskrivning motiveras sålunda: ”Utifrån populationsnivå är det betydligt mer sannolikt att NN är över än under 18 år.” En individ kan aldrig klassificeras utifrån ett statistiskt medelvärde som räknas på ett stort antal värden med stor spridning.

Överprövning av Migrationsverkets beslut i domstolarna ska garantera rättssäkerheten, vilket dock ifrågasätts av forskare (33,34). Som regel accepterar Migrationsdomstolarna och Migrationsöverdomstolen den bedömning som gjorts av Migrationsverket, utan att göra en självständig bedömning av bevisen. Så har också skett i ärenden rörande åldersuppskrivning. En studie visar att domstolen ofta över huvud taget inte kommenterat den asylsökandes vetenskapliga argument (35).

I riksdagen har bland annat kollegorna Finn Bengtsson (m) och Barbro Westerholm (l) uppmärksammat rättsosäkerheten (36,37). SMER (Statens medicinsketiska råd) med flera instanser har krävt en opartisk undersökning. I januariöverenskommelsen 2019 kom man överens om en sådan. Efter lång fördröjning tillsattes utredningen under 2020 (38). Resultatet från granskning av RMV:s metod ska redovisas 11 juni. Från professionellt håll finns dock anledning att följa frågan noga. Fem av ledamöterna är jäviga: Utredaren Maria Eka är chefsrådman i Förvaltningsrätten i Stockholm och har dömt i mål angående åldersuppskrivning. Elias Palm är avdelningschef på Rättsmedicinalverket. Han har utvecklat metoden för medicinska åldersbedömningar och tagit stark ställning för den. Åsa Evrensel är verksamhetsexpert på Migrationsverket. Jonas Bergström är enhetschef på Socialstyrelsen. Elizabeth Åhsberg var tidigare på Socialstyrelsen och är medförfattare till rapporten 2018 om validering av magnetkamera för åldersbedömning.

Inom rättsmedicinsk verksamhet finns ingen patientsäkerhet, då den inte räknas som hälso- och sjukvård och inte lyder under hälso- och sjukvårdslagen. Därför står verket inte under någon tillsyn från t.ex. IVO (39,40).

De undersökta ungdomarna räknas inte som "patienter". Det finns inga krav på journalföring eller namngivna läkare, och det finns ingen klagoinstans. Det finns heller ingen möjlighet att få reda på vilka de granskande läkarna är, då de utför arbetet för ett privat bolag och detta anses vara en affärshemlighet (41).

Justitiekanslern har påpekat att det finns ett starkt behov av att kunna kvalitetssäkra sakkunnigutlåtanden från RMV (42).

Professorerna i rättsmedicin har lyft fram behovet av vetenskaplig kompetens i RMV:s ledning (43). Avdelningschefen Elias Palm har inte angett några forskningsmeriter på sin hemsida.

I fallet med de medicinska åldersbedömningarna kan vi konstatera att vi inte vet något alls om kompetensen hos de granskande läkarna och tandläkarna. Vi vet inte vilken utbildning de har fått i hur bilderna ska bedömas. Vi vet inte om de har handledning. Vi kan inte ställa någon till svars.

Läs mer

Medicinska åldersbedömningar 

Eckerman I. Om åldersbedömningar av asylsöksande ungdomar  22.2.2018, senast uppdaterad 9.12.2018

Medicinsk åldersbedömning  Wikipedia

Författare: Ingrid Eckerman, pensionerad allmänläkare, MPH, chefredaktör AllmänMedicin.

Referenser

1.         1. Ministern: Vi kan inte ansvara för Mellanösterns alla pojkar [Internet]. SVT; 2016 [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/minsitern-vi-kan-inte-ansvara-for-alla-mellanosterns-tonarspojkar

2.         2. Migrationsverkets riktlinjer för åldersbedömning [Internet]. FARR. 2014 [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.farr.se/sv/lag-a-praxis/aktuellt/824-riktlinjer-for-aldersbedomninghttps://www.farr.se/sv/lag-a-praxis/aktuellt/824-riktlinjer-for-aldersbedomning

3.         3. UNHCR observations on the use of age assessments in the identification of separated or unaccompanied children seeking asylum (pdf) [Internet]. 2015 Jun [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.refworld.org/pdfid/55759d2d4.pdf

4.         4. EASO Practical guide on the best interests of the child in asylum procedures [Internet]. 2018 [cited 2021 Jan 18]. Available from: https://www.easo.europa.eu/sites/default/files/Practical-Guide-Best-Interests-Child-EN.pdf

5.         5. Age assessment in practice in Europe (pdf) [Internet]. 2013 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.easo.europa.eu/sites/default/files/public/EASO-Age-assessment-practice-in-Europe1.pdf

6.         6. Återrapportering avseende regeringsuppdrag till Rättsmedicinalverket att genomföra medicinska åldersbedömningar [Internet]. 2016 Nov [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.rmv.se/wp-content/uploads/%C3%85terrapportering_medicinska-%C3%A5ldersbed%C3%B6mningar_2016-11-15.pdf

7.         7. Ny metod för ålderstester hämtas från sportens värld [Internet]. SVT; 2015 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/ny-metod-for-alderstester-hamtas-fran-sportens-varld

8.         8. Kullman L, Kärrström K-J, Zeba N. Rapport om medicinsk åldersbestämning “ett hafsjobb.” Läkartidningen [Internet]. 2016 May 12 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/05/Rapport-om-medicinsk-aldersbestamning-ett-hafsjobb/

9.         9. Ludvigsson J. Angående medicinska åldersbedömningar av asylsökande ungdomar [Internet]. Svenska barnläkarföreningen. 2015 [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.barnlakarforeningen.se/2015/07/17/angaende-medicinska-aldersbedomningar-av-asylsokande-ungdomar/

10.        10. Noll G. Sluta med radiologiska bedömningar av ensamkommande barn . Läkartidningen [Internet]. 2014 Jul 14 [cited 2021 Jan 17]; Available from: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/07/Sluta-med-radiologiska-bedomningar-av-ensamkommande-barn/

11.        11. Hjern A, Ascher H. Svårt att säkert fastställa ålder på ensamkommande barn. Läkartidningen [Internet]. 2015 Oct 12 [cited 2021 Jan 17];112–112. Available from: 2015 10 12 sid 112. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/kommentar/2015/10/svart-att-sakert-faststalla-alder-hos-asylsokande-barn/

12.        12. Kärrström K-J. Faktabaserad debatt om åldersbedömning önskas. Dagens Samhälle [Internet]. 2015 Dec 7 [cited 2021 Jan 17]; Available from: https://www.dagenssamhalle.se/debatt/faktabaserad-debatt-om-aldersbedoemning-oenskas-20817

13.        13. Medicinska åldersbedömningar i asylprocessen – etiska aspekter (pdf) [Internet]. 2016 Oct [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.smer.se/wp-content/uploads/2016/10/Uttalande-medicinska-%C3%A5ldersbed%C3%B6mningar-slutgiltig-61.pdf

14.        14. Åldersbedömningar är ovetenskapliga [Internet]. SVT; 2016 [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.svt.se/nyheter/vetenskap/aldersbedomningar-ar-ovetenskapliga

15.        15. Alfsdotter C et al. Det går inte att avgöra exakt ålder på skelett. Svenska Dagbladet [Internet]. 2014 Nov 14 [cited 2021 Jan 17]; Available from: https://www.svd.se/det-gar-inte-att-avgora-exakt-alder-pa-skelett/om/rattsmedicinalverket

16.        16. Metoder för radiologisk åldersbedömning. En systematisk översikt [Internet]. 2016 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2016-7-4.pdf

17.        17. Efendic N. Regeringen larmades tidigt om åldersbedömningar. Svenska Dagbladet [Internet]. 2017 Dec 19 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.svd.se/regeringen-larmades-tidigt-om-aldersbedomningar

18.        18. Eckerman I. Om åldersbedömningar av asylsökande barn [Internet]. Stoppa utvisningarna till Afghanistan! 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/02/om-aldersbedomningar-av-asylsokande.html

19.        19. Socialstyrelsen räknar fel vid åldersbedömningar av asylsökande [Internet]. Högskolan i Gävle. 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.hig.se/Ext/Sv/Arkiv/Externa-nyheter/2018-03-20-Socialstyrelsen-raknar-fel-vid-aldersbedomningar-av-asylsokande.html

20.        20. Bring J, Rönnegård L. De metodologiska problemen med Socialstyrelsens rapport Metoder för radiologisk åldersbedömning – en systematisk översikt [Internet]. Snacka statistik. 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: http://snackastatistik.se/wp-content/uploads/2018/02/Memo1_Om-socialstyrelsens-rapport.pdf

21.        21. Om åldersbedömningar och att lära sig av misstagen [Internet]. Statistikfrämjandet. 2019 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://statistikframjandet.se/om-aldersbedomningar-och-att-lara-sig-av-misstagen/#more-3472

22.        22. Efendic N. Socialstyrelsen backar - flera fel om åldersbedömningar . Svenska Dagbladet [Internet]. 2018 Apr 4 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.svd.se/socialstyrelsen-backar--flera-fel-om-aldersbedomningar

23.        23. Socialstyrelsen medger fel i rapport om metoder för åldersbedömning . Läkartidningen [Internet]. 2018 Apr 5 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2018/04/Socialstyrelsen-medger-fel-i-rapport-om-metoder-for-aldersbedomning/

24.        24. Efendic N. Socialstyrelsen: Fel göra analys om åldersbedömning . Svenska Dagbladet [Internet]. 2018 Nov 20 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.svd.se/socialstyrelsen-fel-gora-analys-om-aldersbedomning

25.        25. Förtydligande om rapporten Metoder för radiologisk åldersbedömning (2016) [Internet]. Socialstyrelsen. 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2016-7-4-fortydligande.pdf

26.        26. Uppdrag till Rättsmedicinalverket att genomföra medicinska åldersbedömningar [Internet]. 2016 May [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Regeringsuppdrag_till_R%C3%A4ttmedicinalverket_160521.pdf

27.        27. Metoder för medicinska åldersbedömningar [Internet]. Rättsmedicinalverket. 2020 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.rmv.se/verksamheter/medicinska-aldersbedomningar/metoder/

28.        28. Klargörande om medicinska åldersbedömningar i asylärenden [Internet]. Rättsmedicinalverket. 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.rmv.se/aktuellt/klargorande-om-medicinska-aldersbedomningar-i-asylarenden/

29.        29. Rättsmedicinskt utlåtande om ålder (pdf) [Internet]. Rättsmedicinalverket. [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Exempel-p%C3%A5-r%C3%A4ttsmedicinskt-utl%C3%A5tande-om-%C3%A5lder_Man.pdf

30.        30. Tamsen F. RMV och Socialstyrelsen ger regeringen vilseledande information. Läkartidningen [Internet]. 2019 Sep 19 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2019/04/RMV-och-Socialstyrelsen-ger-regeringen-vilseledande-information/

31.        31. Tamsen F. Svar om åldersbedömningar väcker frågor om statistik. Läkartidningen [Internet]. 2019 Apr 10 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2019/04/Svar-om-aldersbedomningar-vacker-fragor-om-statistik/

32.        32. Fredrik Tamsen belönas med etikpris. Dagens Medicin [Internet]. 2019 Oct 10 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.dagensmedicin.se/alla-nyheter/utmarkelser/fredrik-tamsen-belonas-med-etikpris/

33.        33. Johannesson L. Migrationsdomstolarna har ökat rättsosäkerheten. Dagens Nyheter [Internet]. 2017 Nov 22 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.dn.se/debatt/migrationsdomstolarna-har-okat-rattsosakerheten/

34.        34. Bergman F, Forssberg J. Osjälvständiga domstolar banade väg för utvisningar. Svenska Dagbladet [Internet]. 2018 Jul 19 [cited 2021 Jan 19]; Available from: https://www.svd.se/osjalvstandiga-domstolar-banade-vag-for-utvisningar

35.        35. Johansson E. Age Assessment of Unaccompanied Minors in Sweden and the Rights of Children [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan 19]. Available from: http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=8977100&fileOId=8981512

36.        36. Bengtsson F. Finn Bengtssons (m) tal i riksdagen om medicinska åldersbedömningar [Internet]. Stoppa utvisningarna till Afghanistan! 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/05/finn-bengtssons-m-tal-i-riksdagen-om.html

37.        37. Eckerman I. Riksdagsledamöter reagerar över åldersbedömningarna [Internet]. Stoppa utvisningarna till Afghanistan! 2019 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2019/05/riksdagsledamoter-reagerar-over.html

38.        38, Kommittédirektiv: Utökat kunskapsunderlag om Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen [Internet]. Regeringen. 2020 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.regeringen.se/49cecb/contentassets/c160244473fb4aff8c0fd6cd48379181/utokat-kunskapsunderlag-om-rattsmedicinalverkets-metod-for-medicinsk-alderbedomning-dir-202064.pdf

39.        39. Eckerman I. Ingen har ansvar för patientsäkerheten vid medicinska åldersbedömningar [Internet]. Stoppa utvisningarna till Afghanistan! . 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/02/ingen-har-ansvar-for-patientsakerheten.html

40.        40. Eckerman I. Sökes: “Agent med rätt att granska RMV.” Läkartidningen [Internet]. 2018 Dec 20 [cited 2021 Jan 19];115–115. Available from: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/12/Sokes-Agent-med-ratt-att-granska-RMV/

41.        41. Läkare anonymiseras i asylfall. Fria Tidningen [Internet]. 2018 Feb 1 [cited 2021 Jan 19]; Available from: http://www.fria.nu/artikel/132408

42.        42. Betänkandet — Rapport från Bergwallkommissionen (SOV 2015:52) [Internet]. Regeringen. 2015 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://www.regeringen.se/contentassets/4ed0d8cbf1bc490d9ebe5a4c517dff71/sou-2015-52-rapport-fran-bergwallkommissionen.pdf

43.        43. Eckerman I. Professorer angående ny generaldirektör för Rättsmedicinalverket [Internet]. Stoppa utvisningarna till Afghanistan! 2018 [cited 2021 Jan 19]. Available from: https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/06/professorer-angaende-ny-generaldirektor.html